2017年12月29日 星期五

病毒疣: Bleomycin (撲類惡)注射治療 | 小蔡醫師


治療病毒疣最常使用是冷凍治療,健保也有給付
但是總是會有治療反應不佳的病患

此時,Bleomycin (撲類惡)注射治療
就是另一種治療選擇。

Bleomycin (撲類惡)注射治療




Bleomycin 是一種化療藥物,
具有抑制DNA合成,促使DNA斷裂,
達到毒殺癌細胞的效果。

根據目前研究顯示
局部注射Bleomycin於病毒疣處
可有效毒殺病毒疣,治癒率達68-98%

治療過程



注射治療後
病灶會形成血泡傷口
三週後結成黑痂

回診時,醫師會用刀片削去黑痂
評估是否需第二次治療。

治療個案



實際作法




Bleomycin (撲類惡)注射治療
包含四個步驟
1.      注射局部麻醉藥 (選配)
2.      用刀片削去厚皮
3.      注射Bleomycin: 深度: 1-1.5mm,局部劑量: 0.1U/3mm2MAX: 5U
4.      包紮傷口。
病人回家需要擦藥膏護理傷口。

疼痛指數



Bleomycin 注射治療相當疼痛
平均疼痛指數為 5.8 (0分不痛; 10分生產痛)
所以治療時,可先注射局部麻醉止痛

70%病人疼痛會在兩天內消失
但部分病患疼痛時間較長,可能會超過兩天。

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參考資料

Intralesional Bleomycin for Warts: Patient Satisfaction and Treatment Outcomes. J Cutan Med Surg. 2015 Sep-Oct;19(5):470-6.
Efficacy of Intralesional Bleomycin in Palmo-plantar and Periungual Warts. J Cutan Aesthet Surg. 2011 Sep-Dec; 4(3): 188–191.

2017年12月22日 星期五

光動力療法: 日光光動力療法 | 小蔡醫師


傳統光動力療法
有著照射時疼痛以及紅腫脫皮的副作用
為了克服這些問題
國外學者開發出日光光動力療法
使用日光取代紅光作為治療的光源

日光光動力 V.S. 傳統光動力


日光光動力比起傳統光動力有下列三大優點
1. 疼痛指數低
2. 紅腫結痂少
3. 治療耗時短

上圖照片是同一個病患
左臉接受日光光動力,右臉接受傳統光動力治療
第三天的紅腫脫皮狀況

日光光動力明顯副作用較少
但治療效果卻是一樣,沒有打折扣。

日光光動力,實際操作


實際操作過程如下
1. 擦上化學性防曬乳 (避免在日光照射時的紫外線傷害)
2. 在病灶及其週圍0.5-1公分處,塗上1mm厚的光敏劑
3. 日光下活動兩小時
4. 最後去除光敏劑

氣候限制


日光光動力療法
因為使用日光,所以受到天氣的影響

根據一個耶路撒冷(緯度: 31)的日光光動力研究
冬天夏天的白天日光,連續兩小時都有超過最低能量要求(8J/cm2)
而台中緯度約24度,更靠近赤道,所以更不受季節影響

另一個參考指標是紫外線指數
如果當天紫外線指數超過三分
中午(11:00 -13:00)的日光能量也沒問題

當然,基本上都是晴天做治療
雨天日光能量太低,並不適合。

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參考資料

1. Conventional vs. daylight photodynamic therapy for patients with actinic keratosis on face and scalp: 12-month follow-up results of a randomized, intra-individual comparative analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Oct 3.
2. Weather conditions and daylight-mediated photodynamic therapy: protoporphyrin IX-weighted daylight doses measured in six geographical locations Br J Dermatol. 2013 Jan;168(1):186-91.


2017年12月20日 星期三

光動力療法: 背後原理 | 小蔡醫師


光動力治療需要三個重要的元素
光敏劑、光、氧氣
 

藉由產生自由基,破壞腫瘤細胞


當光照射到光敏劑時
會讓光敏劑從基態上升至singlet激發態
此時部分singlet 激發態會變成triplet 激發態

接著當光敏劑從triplet 激發態回到基態時
釋放的能量會引發兩種反應
Type I reaction: 氧氣 + 電子 => 超氧陰離子 or 氫氧自由基
Type II reaction: triplet 氧氣 => singlet 氧氣
其中singlet 氧氣是很強的自由基,會破壞細胞。

光敏劑的挑選


目前皮膚科使用的光敏劑有兩種
5-ALA (5-aminolevulinic acid)
MAL (Methyl aminolevulinate)

他們都是前驅藥物
在進入人體後
會轉換成具活性的光敏劑Protoporphyrin IX

Protoporphyrin IX 635nm 處有一個激發的波段
所以臨床上常使用630nm的紅光來誘發光動力反應。

特性: 選擇性與局部性


光動力療法有兩個特色

1. 選擇性: 如同標靶治療一樣,選擇性攻擊標的細胞
因為光敏劑在角質異常的病灶穿透率較佳,
而且癌變細胞代謝快,也會吸收較多光敏劑

2. 局部性: 局部治療,沒有類似化學治療的全身毒性
光動力反應需要光才能誘發
所以只有局部照光的區域才會有反應。

限制


因為紅光只能穿透皮膚3mm
所以光動力療法主要用來治療表淺病灶。

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參考資料

Why Not Introducing the Third Dimension in Photodynamic Therapy
Research? J Anal Bioanal Tech S1:004. doi: 10.4172/2155-9872.S1-004
Beyond the Barriers of Light Penetration: Strategies, Perspectives and Possibilities for Photodynamic Therapy. Theranostics. 2016 Oct 23;6(13):2458-2487
Wikipedia: Oxigen singlet

2017年12月18日 星期一

光動力療法: 實際做法 | 小蔡醫師


光動力療法已經被應用在
許多皮膚癌前病變、發炎、感染疾病
下表整理目前研究證據較高的適應症




日光性角化症個案


光動力療法相對於手術、電燒及冷凍等破壞性治療
最大的優點就是美觀
根據研究統計,約80-90%的病患對於治療後的美觀滿意
遠優於手術。


發炎青春痘個案



光動力療法可以減少發炎的膿疱囊腫
達到抗痘的效果。

光動力實際做法


接下來介紹光動力療法的詳細步驟
=>  首先輕輕清除病灶上的痂皮及厚屑
=> 接著病灶及其週圍0.5-1公分處,塗上1mm厚的光敏劑
=> 避光三小時
=> 去除光敏劑
=> 使用 630nm LED 紅光照射治療區域

恢復的過程


光動力治療後
皮膚會有些微紅腫
五天左右會出現結痂破皮。

急慢性副作用


除了上述的皮膚反應
最為人所知的急性副作用就是疼痛
在照光過程,病患疼痛指數約4-7(0分不痛,10分超級痛)
局部擦的麻藥並沒有辦法緩解疼痛

目前的處理方式包括
1. 照光時合併冷風冷卻止痛
2. 針對特定區域注射局部麻醉針
3. 使用低功率 (<60 mW/cm2)及低劑量(<50 J/cm2)
4. 改用日光光動力療法

關於慢性長期副作用
色素沉澱或脫失、輕微疤痕和永久落髮的發生機率都很低。

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參考資料

Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol. 2008 Dec;159(6):1245-66
Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy for treatment of facial acne vulgaris: results of a randomized, controlled study. Br J Dermatol. 2006 Sep;155(3):608-13.
Comparative Study of Photodynamic Therapy with Topical Methyl Aminolevulinate versus 5-Aminolevulinic Acid for Facial Actinic Keratosis with Long-Term Follow-Up. Ann Dermatol. 2014 Jun;26(3):321-31.
Gain with no pain? Pain management in dermatological photodynamic therapy. Br J Dermatol. 2017 Sep;177(3):656-665.Jul;167(1):150-9.


2017年12月17日 星期日

光動力療法: 預防皮膚癌的新武器 | 小蔡醫師

皮膚經過長時間的紫外線照射
容易產生癌前病變(鱗狀細胞原位癌、日光性角化症)
甚至是皮膚癌(鱗狀細胞癌、基底細胞癌)

光動力療法
已經被美國及歐盟證實
可以有效減少皮膚癌前病變
預防皮膚癌

目前中國醫藥大學附設醫院已經引入MAL-光動力療法
故撰文介紹給大家。


為什麼需要光動力療法?



首先為大家介紹一個概念區域癌變 Field cancerization
ð  一個區域受到相同危險因子的刺激
ð  整個區域內都可能出現癌變

以皮膚癌為例
皮膚因為長期受到紫外線照射後產生癌前病變
最後進一步變成侵襲性的鱗狀細胞癌

這樣的變化
是發生在整個受到紫外線照射的臉

所以今天左臉出現一顆皮膚癌
明天右臉當然也可能出現第二顆皮膚癌
甚至額頭、嘴唇、耳朵當然也可能出現第三顆皮膚癌……


傳統的治療包括手術、電燒、冷凍
都是針對個別病灶去做治療 (Lesion-directed therapy)

但這就像是在打地鼠一樣
打完一個,在別處又會出現另一個
沒完沒了!

在引入區域癌變的概念後
全球都改而專注在整個區域的整體治療

而光動力療法就是最好的區域治療範例

光動力治療效果


日光性角化症是癌前病變
病灶每年約有0.025~16%會變成鱗狀細胞癌

根據研究顯示
平均臉上有10顆日光性角化症的病患
經過光動力療法後

日光性角化病灶減少至1
而且切片顯示
彈性纖維變性、色素不均、臉部細紋等光老化,也都有改善。

預防皮膚癌


根據光動力療法預防皮膚癌的研究
一群病患,單側臉頰接受光動力療法,另一側觀察
在第六個月的追蹤
治療側產生2顆日光性角化病灶
觀察側產生15顆日光性角化病灶

ð  有效減少癌前病變生成

結論



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參考資料

1. Skin cancer: preventive photodynamic therapy in patients with face and scalp cancerization. A randomized placebo-controlled study. Br J Dermatol. 2010 Jan;162(1):171-5.
2. Clinical, histopathological and immunohistochemical assessment of human skin ?eld cancerization before and after photodynamic therapy. Br J Dermatol. 2012 Jul;167(1):150-9.
3. Cutaneous field cancerization: clinical, histopathological and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2013 Sep-Oct; 88(5): 775–786.