2018年1月26日 星期五

實際案例: 「鋅」缺乏皮膚炎 | 小蔡醫師


王媽媽是一個72歲的肝癌患者
最近住院接受腫瘤栓塞治療,
腹痛發燒,住了四天才出院。

一如往常
我先叫病人名字確認身分:「王OO小姐,請問今天看什麼問題?
她回道:「醫生,我來拿藥膏

「妳平常都擦什麼藥?」因為是第一次見到王媽媽,我接著說: 妳皮膚怎麼了,我來幫妳檢查

「我都擦這個,已經擦快一年了」王媽媽拿出一隻扁扁的可立舒藥膏,表情無奈地說:「醫生說我這個是標靶藥物皮膚炎,不會好。」

來,妳手腳掌讓我檢查一下」因為手腳掌皮膚很厚,所以的確是需要用到像可立舒這樣第一級的類固醇藥膏

王媽媽把手背放到桌上給我檢查



好,我來幫妳看看」,我戴起手套,摸著她手背上的紅疹,但心裡已經覺得案情不單純。
我們常見的是肝癌病人,使用標靶藥物sorafenib,導致手腳掌心皮膚炎,所以一般病人會伸掌心給醫師看,而王媽媽竟然是先讓我看手背,這點不合常理。

手背手掌手臂都檢查後,我示意請她脫鞋來,那我看一下妳的腳掌

免啦,老毛病了,醫生你就趕快開藥膏就好,反正又不會好
我堅持說:要看才知道怎麼調整藥膏阿,妳都來大醫院了,當然要看阿,妳慢慢來,我等妳

可能是看我很堅持,也很雞婆的關心
王媽媽終於同意脫了鞋還拉起褲管,讓我檢查皮膚

小腿病灶




病灶是紫紫紅紅又一圈一圈的紅疹,外圍有點濕,但又脫屑
這種樣子最常見的是營養素缺乏,特別是元素鋅,
病灶好發在肢體末端、口周及屁股旁。

「妳屁股旁邊也會這樣紅紅的嗎?
「大腿有」婆婆把褲管拉下讓我檢查

大腿病灶




王媽媽,妳這可能是鋅缺乏,我先幫你抽血檢查,不大像標靶藥物造成的
我一邊點著電腦的抽血單

沒想到王媽媽說:醫師我已經三個月沒吃標靶了,最近都是用栓塞治療,有時候會肚子痛,吃不下飯,這有關係嗎?

我一聽,差點昏倒,沒吃標靶藥,那來的標靶藥物皮膚炎……

兩周後,鋅濃度果然很低,只有377 ug/L (正常值: 700-1200 ug/L)
我幫王媽媽開了鋅寶(Zinc Gluconate)

補充元素鋅



王媽媽在補充七周的鋅,幾乎所有的病灶都好了
她開心地說:醫生,真的全好了耶,真的不是標靶藥物的關係。

後記:

我記得以前在台大訓練時,
老師總是提醒說,
大部分疾病典型的表現,其實你們都懂,
所以如果今天病人的病程,不夠典型,讓你有怪怪的感覺
你就要停下來思考是不是有其他的問題,沒有被發現。

真的是這樣!!!

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2018年1月24日 星期三

單純母斑/送子鳥叼痕/天使之吻 (Nevus simplex): 最常見的血管胎記 | 小蔡醫師



單純母斑(Nevus simplex)是最常見的血管胎記
根據科學統計,可出現在19-82%的新生兒
目前認為是,神經調節發展遲緩,導致皮膚微血管擴張

單純母斑是一種預後很好的胎記,
所以有著很多可愛的別名。

例如: 鮭魚紅斑 (Salmon patch),用來形容它的顏色
另外因為好發在後頸,所以又被稱為送子鳥叼痕
因為好發在眉心額頭,所以又被稱為天使之吻

重點結論



單純母斑
1.          是最常見的血管胎記,根據科學統計,可出現在19-82%的新生兒
2.          最好發於眼皮、眉心、後頸,但也可出現在上唇、頭部和背部
眉心額頭病灶容易呈現V型,其他部位的特色是邊界不清楚
3.          哭鬧或激烈活動時,病灶會變得更明顯
4.          大部分病灶於兩歲前消退,
但根據研究,後頸部及少部分眉心病灶可能會持續到成年。

送子鳥叼痕 (Stork Bite )



特色是後頸部,位置對稱,邊界不清楚的紅斑

天使之吻 (Angel Kiss)



特色是眉心額頭V型紅斑,雙側上眼皮及人中也有少許紅斑

單純母斑 VS 臉部葡萄酒色斑



最需要與單純母斑區分的疾病就是臉部葡萄酒色斑(port wine stain)
因為臉部葡萄酒色斑不但不會消失,日後還會造成臉部變形
所以目前強烈建議及早在嬰兒期接受染料雷射治療
關於這部分的細節,

葡萄酒色斑的紅斑與單純母斑最大的不同是
顏色比較紮實,大部分是單側,
且延著三叉神經的分支,呈現節段型分佈。

隨堂小考



現在讓我們來個隨堂小考
請問AB哪個是單純母斑,哪個是葡萄酒色斑?

線索一:  
A 對稱分佈; B 單側分佈
線索二:  
A紅斑位置在眉心、額頭、眼皮、人中; B 紅斑位置在三叉神經第一和第二分支
線索三:  
A 小嬰兒; B 國小兒童

這樣答案應該就呼之欲出了吧!

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參考資料

Nevus simplex: a reconsideration of nomenclature, sites of involvement, and disease associations. J Am Acad Dermatol. 2010 Nov;63(5):805-14.
Vascular Stains: Proposal for a Clinical Classification to Improve Diagnosis and Management. Pediatr Dermatol. 2016 Nov;33(6):570-584.

2018年1月20日 星期六

嘴唇白斑: 醫師我可以紋唇嗎? | 小蔡醫師


嘴唇因為沒有毛囊
所以長在嘴唇上的白斑
對於藥膏及光療的治療反應較差

醫師我可以紋唇嗎?

是在門診很常被問到的問題。

紋唇時機



一般來說,白斑病患
並不適合接受手術或是會造成傷口的處置
因為常常會在受傷處,又產生新的白斑

目前的共識是
穩定白斑的病患才適合

而穩定的定義是
沒有新白斑,舊白斑沒有擴大,至少六個月到兩年

而紋唇治療通常是建議給
藥膏、光療、色素移植都治療無效的病人。

紋唇治療


1. 將咖啡色(氧化鐵)、白色(二氧化鈦)、黃色(鎘黃)等色素,高壓滅菌消毒,再混合成需要的唇色
2. 在白斑處施打局部麻醉劑
3. 使用電動刺青機器搭配拋棄式26號小針,將色素刺入皮下1.5mm
4. 完成後,需要加壓止血。

紋唇個案



照片是紋唇前後的追蹤照片
因為有的色素會隨時間變淡
所以一般病人會需要接受2-3次的治療。

副作用



副作用方面
1. 通常術後2-3天會水腫、結痂以及瘀青
2. 如果針頭或是色素沒有消毒完全,可能會造成血液傳染病。
3. 少數病患可能會對不同的色素產生過敏反應
4. 經過一段時間,部分色素會被代謝掉,導致變淡,需要再次治療。

結語

關於紋唇
主要適合穩定白斑且其他療法無效的病人
一定要選擇有標準消毒流程的合格醫療院所
才能將感染的可能降到最低。

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參考資料

Micropigmentation in vitiligo of lateral lower lip. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Jun;63(6):988-91.
Micropigmentation: tattooing for medical purposes. Dermatol Surg. 2005 Aug;31(8 Pt 1):928-31

2018年1月17日 星期三

頭蝨 X 體蝨 X 陰蝨: 皮膚鏡檢查 | 小蔡醫師


王先生,36歲男性,服務業
星期一下午來到醫學中心就診

一如往常
我先叫病人名字確認身分:OO先生,請問今天看什麼問題?
他回道:醫生,我跨下會癢,已經三個多月了,看了診所,也去藥局買藥,但還是很癢

你之前擦過什麼藥?我心裡想著,跨下癢,那不是黴菌就是濕疹了。
王先生拿出一隻扁扁的藥膏說:藥師說這是三合一藥膏,黴菌濕疹都會有效,一條幾百塊,可是我都快擦完兩條了

我把王先生請到牆邊的診療床:我幫你把簾子拉起來,等你褲子脫好,再叫我進去檢查
醫師好了。

我戴起手套,拿起皮膚鏡,走進簾子檢查,你哪裡會癢?
王先生指著陰囊及陰毛處:就是這邊
我先檢查最常出現黴菌感染的大腿及陰囊內側,
……異常的乾淨
也沒有看到濕疹或是對磨疹

這時,陰蝨兩個字瞬間跳出我的腦海


我趕緊用皮膚鏡檢查病人指的陰囊處
果然沒錯,毛髮上有著許許多多的蟲卵
而且還有成蟲在陰毛上

我出來拿了小剪刀跟夾鏈袋
趕快把一小區的陰毛剪下,封入夾鏈袋
你可以把褲子穿起來了,等一下出來我跟你解釋。」我走回看診桌,
把夾鏈袋裡的陰蝨及蟲卵都拍了照,準備跟王先生解釋。

皮膚鏡立大功



這些就是陰蝨的蟲卵我指著相片中的紅圈圈說,
並且換到另一張特寫的照片
「你看,毛髮上,大約0.5-1公分會有一個卵,如果還有幼蟲,會比較深色,若已經孵化,就會是透明色,而且少了蓋子。」

最後我指著陰蝨的照片說:「這就是陰蝨,有點像螃蟹,所以你跨下癢的原因是陰蝨感染,千真萬確!」



醫師,你這皮膚鏡也太酷了吧,還可以接iPhone拍照,王先生露出不可置信的表情
皮膚鏡檢查可以輔助診斷很多疾病,是非常有用的診斷工具,先不提這個,我先跟你說明治療。

陰蝨治療四大重點



我開始為王先生說明治療細節:
0. 我建議你把陰毛都剃掉,這樣可以大量減少蟲卵及蟲量
1. 我會開專門殺蟲的藥(Lindane),你一週用一次,塗在毛髮及皮膚上,四分鐘後洗掉。
2. 如果不想剃毛,你就得去買齒距小於0.3mm的密齒梳,把蟲卵跟蟲梳掉。
3. 衣物以55℃熱水燙洗30分鐘
4. 全家都要來醫院檢查,若有感染,也要一塊治療。

附註:
如果是使用Permethrin 1% 洗髮精,停留10分鐘後洗掉。
如果是使用Permethrin 5% 藥膏,停留過夜,隔天一早洗掉。

醫生,那為什麼我會感染陰蝨呢? 有需要做其他檢查嗎?」王先生問道。
我委婉地說「大部分都是透過親密接觸,被感染到的……,目前其實會建議做一些性傳染病的相關抽血檢查,例如愛滋梅毒抽血,如果你同意我可以幫你開立。
王先生同意了,我開好醫囑,讓他去批價領藥。

頭蝨、體蝨、陰蝨都可以用皮膚鏡檢查診斷



目前已經有相當多的文獻
介紹使用皮膚鏡來診斷頭蝨、體蝨、陰蝨,甚至是疥蟲的感染

說真的
皮膚鏡現在已經是我看診不可不備的工具了。

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參考資料

Entodermoscope: A tool to diagnose and monitor pediculosis captitis. Our Dermatol
Online. 2015;6(4):481-482.
頭蝨感染症 傳染病介紹
http://www.cdc.gov.tw/professional/diseaseinfo.aspx?treeid=beac9c103df952c4&nowtreeid=6b7f57aafde15f54&tid=4E9C3E6AC79BFB9D
Fitzpatrick’s dermatology 8 edition P.2575