皮膚專科考試猜題: 快問快答 | 小蔡醫師

下個月: 2018年4月

就是超級重要的

皮膚專科醫師考試

我幫我們家住院醫師

整理了

<七題快問快答 + 三題模擬口試>

在此也分享<快問快答>給大家

每一題包含三張投影片

第一張是題目

第二張是答案跟參考文獻

第三張是重點摘要或表格整理

祝福所有考生 All Pass !!!

實際案例: 腳掌上的假痣 | 小蔡醫師

門診的燈號跳到42

「叮咚，42號請進入診間」

我正納悶，怎麼沒人走進來時

旁邊的大六醫學生突然說:「老師，我就是42號，林OO」

「學弟，你怎麼不早說」，我轉頭看向右後方的學弟，「門診還沒開始前，我可以先幫你看阿」

學弟很客氣地回答:「老師，我想拜託你幫我看腳」

「當然沒問題啊」

「老師，這會不會是黑色素細胞癌啊?!」他脫下右腳鞋襪，放到腳凳上，「我最近剛好在念黑色素細胞癌，越看越害怕！」

老師，這是黑色素細胞癌嗎?!

我拿出皮膚鏡檢查學弟右腳上，那個1-2公分長的黑點，「不是」

學弟馬上反問:「真的嗎?可是我看圖譜跟我腳上的黑痣很像耶，我超擔心的！」

「真的不是。」

我打開隨身碟，叫出珍藏許久的照片，「我給你看一個跟你很像的病人照片，你就明白了。」

珍藏案例

我細細解釋，「這個病人跟你一樣，在大腳趾旁邊有一塊黑點，右上角的皮膚鏡照片是典型的角質層出血，我拿15號刀片削一削，那些血塊就隨著皮屑脫落了。」

學弟滿臉狐疑，但好像又不便反駁，「……」

「來吧！」我馬上拿出15號刀片，用行動來回答他「看我幫你把它削掉！」

真的被削掉了！

「你發現這個黑點多久了? 最近有運動受傷嗎?」我的手沒有停，角質一層一層地剝落，就像在削刀削麵一樣。

「大約三個多禮拜了，我有打系籃」，學弟突然提高聲音，「老師，真的被削掉了！太神奇了！」

「就跟你說，這不是痣啊，是出血，應該是你打籃球磨擦造成的。」我把屑屑拍掉，「我給你看真正的痣的皮膚鏡照片，你就知道差很大了。」

真的差很大

「手腳掌黑痣，因為有指紋的關係，它的皮膚鏡有特定的變化」我指著螢幕上的照片，「最常見就是平行排列的色素，有的像格子狀，有的像羽毛刷過，跟出血那一大塊紫黑色完全不同。」

「哇，皮膚鏡真是太厲害了，老師。」學弟瞪大眼睛望著我桌上的皮膚鏡

「這是真的，皮膚鏡最早就是發明來診斷色素病灶，特別是黑色素細胞癌！」我拿起皮膚鏡把玩，「而我們東方人，每個人都有好幾十顆痣，怎麼可能每顆痣都切掉，最合理的，其實是先用皮膚鏡檢查，有問題的才切片。」

「謝謝老師，還好我有掛號來看診，不然一定會一直擔心下去的。」

皮膚鏡檢查+/-切片檢查

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白斑治療: 醫師我能吃什麼保健品 | 小蔡醫師

在白斑門診，介紹完藥膏及照光治療後

很多病患都會問

「醫師，我能吃什麼保健品?」

說實話，治療白斑

最有效且研究證據最多的

當然還是藥膏、照光治療、飛梭雷射、色素移植、標靶藥物……

關於保健品

因為我不是電視購物台

這裡就只介紹三種成份

經過科學「雙盲隨機對照研究」的保健品

給大家參考

結論

先講結論

Lipoacid combi 硫辛酸複合物，一次兩顆，一天一次，八個月，配合照光治療，能增加白斑的色素恢復

Polypodium leucotomos 白絨水龍骨，一次一顆，一天三次，六個月，配合照光治療，可增加頭頸部白斑的色素恢復。

Ginkgo biloba 銀杏萃取物，一次一顆，一天三次，六個月，單獨使用，對於小部位緩慢擴展白斑，具有穩定效果。

接著讓我分別介紹這三篇雙盲隨機對照研究

Lipoacid combi 硫辛酸複合物

Lipoacid combi 硫辛酸複合物

內含: α-lipoic acid (50 mg), vitamin C (50 mg), vitamin E (20 mg), polyunsaturated fatty acids (12%), and cysteine monohydrate (50 mg).

用法: 一次兩顆，一天一次，八個月

分組: 實驗組17人，照光治療 + 硫辛酸複合物 VS對照組14人，照光治療 + 安慰劑

結果: 白斑>75%恢復(實驗組 47% VS對照組 18%)，白斑50-75%恢復(實驗組 24% VS對照組 18%)

Polypodium leucotomos 白絨水龍骨

Polypodium leucotomos 白絨水龍骨

內含: Polypodium leucotomos 250mg

用法: 一次一顆，一天三次，六個月

分組: 實驗組25人，照光治療 +白絨水龍骨VS對照組24人，照光治療 + 安慰劑

結果: 頭頸部白斑色素恢復 (實驗組 50% VS對照組 19%)

Ginkgo biloba 銀杏萃取物

Ginkgo biloba 銀杏萃取物

內含: Ginkgo biloba 40mg

用法: 一次一顆，一天三次，六個月

研究對象: 小部位緩慢擴展白斑病患，定義是上個月仍有新增1-3塊白斑，但總面積沒有超過10平方公分

分組: 實驗組25人，銀杏萃取物VS對照組22人，安慰劑

結果: 白斑穩定比例 (實驗組 80% VS對照組 36%)

保健品並非可以取代標準治療

本文雖然介紹三種對白斑有幫助的保健品

但白斑治療最重要的仍是藥膏及照光治療

保健品的角色，主要是透過抗氧化

輔助標準治療，提高色素恢復

並非可以取代標準治療

不過因為太多病人問到保健品的問題
真的要推薦的話，
依照目前的科學研究

我會建議選擇含有這幾種成份的保健品。

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參考文獻

1. Antioxidants and narrow band-UVB in the treatment of vitiligo: a double-blind placebo controlled trial. Clin Exp Dermatol. 2007 Nov;32(6):631-6.
2. Treatment of vitiligo vulgaris with narrow-band UVB and oral Polypodium leucotomos extract: a randomized double-blind placebo-controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Aug;21(7):942-50.
3. Effectiveness of oral Ginkgo biloba in treating limited, slowly spreading vitiligo. Clin Exp Dermatol. 2003 May;28(3):285-7.

困難白斑: 標靶治療(JAK inhibitor) | 小蔡醫師

透過對白斑致病機轉的了解

標靶藥物(Janus kinase inhibitor, JAK inhibitor)

已經有成功治療白斑的臨床案例

目前大規模臨床試驗正在進行

希望未來能廣泛應用到困難白斑的治療。

臨床案例-1

指標案例介紹---幾乎全臉白斑也能改善

30歲女性，白斑病史12年，臉部白斑約75%

接受標靶藥物Tofacitinib 5mg BID + 窄波紫外光NBUVB 400mj/cm2 BIW

12週後，明顯進步!

臨床案例-2

指標案例介紹---最難治療的手部白斑也有效

50歲女性，手背白斑病史1年，

接受標靶藥物Tofacitinib 5mg QD

20週後，明顯進步!

治療機轉

標靶藥物之所以有奇效

就是因為直接針對白斑病生理機轉治療

目前最新的研究指出，白斑的成因

最初是由CD8+淋巴球，釋放干擾素IFN-γ，

表皮細胞接收後，透過JAK1/2及STAT的訊息傳導，分泌趨化因子CXCL9/10，趨化因子又會進一步吸引更多的CD8+淋巴球，而這些CD8+淋巴球會攻擊黑色素細胞，導致白斑。

標靶藥物Tofacitinib 可以抑制JAK訊息轉導

破壞上述惡性循環，達到阻止白斑生成的效果

照光治療

可以誘導毛髮中倖存的黑色素細胞增生及移動

達到色素恢復的效果

藥物成效---以美國回溯性研究為例

2017年一篇美國的回溯性研究指出

十名白斑超過1%體表面積的患者

使用標靶藥物Tofacitinib 5mg/10mg QD or BID

平均9.9個月後

有五名病人有大幅進步

每人平均減少5.4個手掌大小白斑

副作用

根據這篇2017年的回溯性研究

並無嚴重藥物不良反應

關於輕微的不良反應

十個受試者中

有四位輕微血脂肪上升

有二位上呼吸道感染

有一位體重上升2.3公斤

有一位關節痠痛

未來展望

目前標靶藥物Tofacitinib 美國FDA核准使用於類風溼性關節炎患者

所以大部分醫院都是鎖定由風濕免疫科醫師開立

這幾年將會有更多大型的臨床試驗結果發表

如果白斑治療成效卓著且副作用少

希望未來能在充分告知優缺點及適當風險管控下

使用於困難白斑患者

根據目前的研究

建議使用的劑量為 Tofacitinib 5mg QD or BID

肝腎功能不好及合併CYP3A4、CYP2C9 inhibitor，需減少劑量。

建議的檢查，如表格所示

包含血球、肝腎功能、血脂肪、病毒感染、潛伏結核病測試。

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參考文獻

1. Rapid Repigmentation of Vitiligo Using Tofacitinib Plus Low-Dose, Narrowband UV-B Phototherapy JAMA Dermatol. 2018 Jan 31. doi: 10.1001

2. Tofacitinib Citrate for the Treatment of Vitiligo A Pathogenesis-Directed Therapy JAMA Dermatol. 2015 Oct;151(10):1110-2.

3. Repigmentation in vitiligo using the Janus kinase inhibitor tofacitinib may require concomitant light exposure. J Am Acad Dermatol. 2017 Oct;77(4):675-682.e1.